¿Sabes qué es la historia clínica? ¿Cuáles son sus características? ¿Cómo debe hacerse el registro clínico? en este blog, te compartiremos información de valor para que puedas entender lo relacionado con la historia clínica.
¿Qué es la historia clínica?
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Historia clínica como elemento de comunicación
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre el profesional de la salud y el paciente, pues constituye el registro más común e importante del acto médico.
Así mismo, facilita y muchas veces sustenta, el proceso de diagnóstico y tratamiento, aunque sus repercusiones van más allá de su importancia clínica:
- Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano, muchos de ellos de una extrema intimidad.
- Encuadra el problema del paciente.
- Ayuda a orientar el tratamiento, pues en la historia queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a la opinión clínica, de allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.
- Posee un contenido científico de investigación.
- Adquiere carácter docente.
- Constituye importante elemento administrativo, ya que se convierte en el sustento para la presentación de facturas y cuentas de cobro.
- Tiene implicaciones médico-legales pues es la base para la demostración de la diligencia médico-hospitalaria. La historia clínica se constituye en uno de los elementos probatorios más importantes durante cualquier diligencia ético – legal.
Características de la historia clínica
Según la resolución 1995 de 1999 las características son:
- Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos, abordando al paciente como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social.
- Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
- Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud.
- Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
El registro de los datos obtenidos en la historia clínica es de obligatorio cumplimiento.
Según esta misma resolución, los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.
Se entiende entonces, que además de la responsabilidad legal que se tiene al diligenciar un documento que puede convertirse en elemento de prueba, se tienen también responsabilidades éticas por parte de estos profesionales, y de las cuales deben dar razón ante un ejercicio de registro inadecuado.
¿Cómo se debe hacer el registro clínico?
A continuación, te compartimos algunas pautas de como se debe hacer el registro clínico:
- Este debe ser de manera clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones y sin dejar espacios en blanco.
- Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Debe asegurarse por parte del sistema de información, la firma electrónica del personal que realiza el registro, protegida por contraseña.
- El uso de abreviaturas o siglas no es recomendado, y solo podrán utilizarse las incluidas en el manual de siglas y abreviaturas de la institución.
- Deben diligenciarse los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando al paciente como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Vale la pena recordar que la historia clínica no es un diario, y no caben allí notas que describan peleas o discusiones entre profesionales o entre otros colaboradores, ni ninguna otra información que sea de carácter meramente administrativo y que no sea relevante para la atención del paciente. Para la gestión de estos eventos deben utilizarse otros canales, como por ejemplo los informes de no conformidades o de eventos adversos.
Recomendación para el adecuado registro de historia clínica
Si eres un profesional de la salud y quieres conocer mas sobre tus deberes en relación con el adecuado diligenciamiento de la historia clínica, si eres una institución de salud y deseas ajustar tus registros a la normatividad vigente sobre historia clínica, si eres un paciente y consideras que durante tu atención se infringieron tus derechos en relación con la adecuada custodia y reserva de la historia clínica o si eres una entidad educativa o una firma de abogados y quieres tener más información sobre estos temas ¡CONTÁCTANOS! ¡PODEMOS AYUDARTE! https://tujuristaensalud.co/contactanos/
Referencias bibliográficas
Chá Ghiglia, María Mercedes. (2020). Historia clínica electrónica: factores de resistencia para su uso por parte de los médicos. Revista Médica del Uruguay, 36(2), 122-143. Epub 01 de junio de 2020.https://dx.doi.org/10.29193/rmu.36.2.6
Gonzalez-Argote, JavierLa producción científica latinoamericana sobre historia clínica digital: un análisis desde Scopusa. Revista Cubana de Salud Pública. v. 45, n. 3, e1312. Disponible en: <>. ISSN 1561-3127.
Quispe-Juli, Cender Udai, Navarro-Navides, Rossi Yessenia, Velásquez-Chahuares, Luis Gustavo, Pinto-Martínez, Frank, & Olivares-Alegría, Elvis. (2016). Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú. Horizonte Médico (Lima), 16(4), 48-54. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-558X2016000400008&lng=es&tlng=es
