¿Cuáles son los componentes de la historia clínica? ¿Quiénes tienen acceso a la historia clínica? las respuestas a estas preguntas, además, de ciertas consideraciones legales, se compartirán en este blog.
¿Cuáles son los componentes de la historia clínica?
Según la normativa colombiana, resolución 1995 de 1999, existen tres componentes:
- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
- REGISTROS ESPECÍFICOS
- ANEXOS
Componente: IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario como, nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Componente: REGISTROS ESPECÍFICOS
Consiste en los datos e informes consignados durante la atención, que incluyen las notas de médicas, de enfermería y de otros profesionales, resultados de laboratorio y ayudas diagnósticas.
Componente: ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
- autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado)
- procedimientos
- autorización para necropsia
- declaración de retiro voluntario o de voluntades anticipadas
- dictámenes médico legales
- otros documentos que se consideren pertinentes.
¿Quiénes tienen acceso a la historia clínica?
El documento de historia clínica está sometida a reserva. La cual solo puede levantarse en los casos establecidos por la ley y los que tienen acceso son:
- el usuario
- el Equipo de Salud
- las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley
- las demás personas determinadas en la Ley
- la regla general es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.
Consideraciones legales adicionales
- No elaboración de historia clínica, omisión en el registro o las anotación de actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron, generan faltas a la ética médica y adicionalmente pueden constituirse en delitos que, incluso pueden llevar a sanciones como la privación de la libertad.
- Divulgación no autorizada del contenido de la historia clínica, constituye el delito de divulgación y el empleo de documentos reservados susceptible de reproche en tribunales.
- Propiedad de la historia clínica: el paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado.
- Acceso de familiares a la historia clínica de una persona fallecida: la Corte constitucional también ha aclarado que cuando el paciente titular de la historia clínica fallece, el carácter reservado del documento se mantiene frente a terceros que no tienen un interés legítimo para conocer su contenido, pero no frente a sus familiares más cercanos. Por esta razón, es cierto que luego del fallecimiento la historia clínica o los documentos que de ella hacen parte, como por ejemplo, el reporte o resultado de exámenes, no puede ser divulgada en forma indiscriminada, pero puede ser suministrada a los familiares más cercanos que tengan un interés legítimo siempre que se cumplan algunos requisitos que la misma corte ha manifestado en varias sentencias:
- La persona que eleva la solicitud deberá demostrar que el paciente ha fallecido aportando el certificado de defunción:
- El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica
- El peticionario deberá expresar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho documento.
- Finalmente, y por lo expuesto en el literal anterior, debe recalcarse que quien acceda a la información del paciente por esta vía no podrá hacerla pública.
- Exigencia de compañías de seguros a familiares de la historia clínica de una persona fallecida: la Corte Constitucional avaló un concepto de la Superintendencia de Salud por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un seguro o cancelar un crédito asegurado, etcétera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelación del crédito o deuda contraída en vida por la persona fallecida.
Recomendación para el cumplimiento de requisitos en historia clínica
Si eres un profesional de la salud y quieres conocer mas sobre tus deberes en relación con el adecuado diligenciamiento de la historia clínica, si eres una institución de salud y deseas ajustar tus registros a la normatividad vigente sobre historia clínica, si eres un paciente y consideras que durante tu atención se infringieron tus derechos en relación con la adecuada custodia y reserva de la historia clínica o si eres una entidad educativa o una firma de abogados y quieres tener más información sobre estos temas ¡CONTÁCTANOS! ¡PODEMOS AYUDARTE! https://tujuristaensalud.co/contactanos/
Referencias bibliográficas
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